ゾルゲンスマは、依然として初の10億ドル規模の遺伝子治療薬となる見込みです

アンソニー・デイヴィス著

ノバルティスについては様々な意見があるでしょうが、ライン川沿いの同社では常に興味深い動きがあります。最近のゾルゲンスマをめぐるニュースは、まさにジェットコースターのようです。データ改ざん報告のタイミングから、好調な第3四半期決算、そして日本やEUにおける製造上の懸念に至るまで、話題が尽きません。

そしてもちろん、今最も注目されているニュースは、2歳以上の小児を対象としたゾルゲンスマの臨床試験が一時停止されたことです。このニュースは、米国FDAによる年少患者への承認からわずか6か月後に飛び込んできました。今後、事態はどう展開するのでしょうか。

まず、試験で神経炎症を起こした小児がいなかったにもかかわらず、なぜ一定年齢以上の患者に対する治療試験が中止されたのか、その理由を振り返ってみましょう。年長の小児には脊髄注射で投与されますが、最年少の患者には静脈内注射で投与されます。問題の原因は、遺伝子治療分野の草分け的存在であるジム・ウィルソン氏が2018年にソリッド・バイオサイエンシズの科学諮問委員会を辞任した際に指摘した、用量制限毒性への懸念と同様のものと考えられ始めています。

ウィルソン氏の懸念は、遺伝子治療の投与において（非ヒト霊長類で）予期せぬ自然免疫反応が引き起こされることでした。この反応に対抗する選択肢としては、炎症を抑制する治療（コルチコステロイドなど）や、患者の免疫反応を一時的に弱める治療（免疫調節療法など）が考えられます。

しかし現時点では、用量制限毒性の限界を押し広げるにはまだ若い分野であるため、免疫系による拒絶反応の可能性は、用量制限を非常に現実的な課題にしています。

フォーブス誌でのジム・ウィルソン氏のインタビューを引用すれば、こうした制限により「リスクを正当化できるほど、満たされていないニーズが極めて高い疾患を選択する」必要が出てくるかもしれません。

幸いなことに、これこそがゾルゲンスマの対象疾患である脊髄性筋萎縮症（SMA）を正確に言い表しています。

したがって、たとえ軽症の2型SMAが依然として治療対象外（ゾルゲンスマの当初の適用範囲を制限するもの）であったとしても、ゾルゲンスマは最終的に より ターゲットを絞った市場において、より高い価値を持つようになる可能性があります。この治療法は疾患の進行を逆転させるのではなく、進行を食い止めるものなので、今回の試験停止の影響を受けない小児にとっては、より魅力的な解決策となります。

言い換えれば、ゾルゲンスマの成功に向けた経済モデルは、発生率と有病率の間の古典的な綱引きを考慮に入れることになるでしょう。 デニス・ローランド氏が鋭く指摘するように、新生児スクリーニングが定着すれば（時間の経過とともに発生率が大幅に高まり、有病率が大幅に低下する結果）、最終的には影響を受けるほぼすべての小児が、ゾルゲンスマによる恩恵を最も受けられる「2歳未満」のカテゴリーに分類されるようになる可能性があります。